SIMDOK - PENDAFTARAN ONLINE

Jl. Pupuk Utara V Blok E No.8, Kecamatan Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114

Tanpa Pembayaran Online

Jenis pasien

Pasien yang sudah mempunyai data sebelumnya sebaiknya menggunakan pendaftaran pasien lama.

Data Utama Pasien

Nama lengkap *

Jenis kelamin *

Tanggal lahir *

Tempat lahir

Nama ibu kandung

NIK

Boleh kosong bila tidak diwajibkan. Bila diisi harus 16 digit dan belum terdaftar.

No. HP/WhatsApp *

Alamat Pasien

Alamat/jalan *

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota *

Provinsi

Tujuan dan Jadwal Kunjungan

Bagian/Poli yang ingin dikunjungi *

Poli Orto

Pilih bagian ini

Biaya dokter: Rp 10.000

Tanggal kunjungan *

Pemberi layanan *

Keluhan/tujuan kunjungan *

Alergi

Dokumen Foto

Foto KTP *

Belum ada foto KTP

Crop bebas sesuai kebutuhan. Hasil dikompres otomatis dengan target di bawah 100 KB.

Foto Diri

Belum ada foto diri

Gunakan foto wajah yang jelas. Crop bebas dan ukuran file ditargetkan di bawah 100 KB.